ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях Ленинградской области, реализующих программу дошкольного образования"

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

(наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением государственной услуги (далее - Заявитель):

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):

Дата рождения:

(день, месяц, год)

Пол:

(мужской, женский)

Индивидуальный номер налогоплательщика:

Страховой номер индивидуального лицевого счета:

Гражданство:

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия, номер:

Дата выдачи:

Кем выдан, код подразделения:

Номер телефона

(при наличии):

Адрес электронной почты

(при наличии):

Адрес фактического проживания:

Статус Заявителя:

(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о представителе Заявителя при подаче документов представителем Заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Паспорт РФ

серия и номер

дата выдачи

код подразделения

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):

Дата рождения:

(день, месяц, год)

Пол:

(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:

Гражданство:

Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком

Номер

Дата

Орган, выдавший документ

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой

номер индивидуального лицевого счета; гражданство, реквизиты записи

акта о рождении или свидетельства о рождении)

Сведения об обучении других детей в многодетной (многодетной приемной) семье в возрасте от 18 до 23 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

(наименование образовательной организации)

(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы

(за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)

Заявляю, что на момент подачи заявления моя семья <1> состоит также из:

Фамилия, имя, отчество (второго супруга)

Степень родства к ребенку - для родителей

Дата рождения (второго супруга)

СНИЛС (второго супруга)

ИНН (второго супруга)

Паспорт гражданина РФ (второго супруга)

серия и номер

дата выдачи

код подразделения

Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга/

N и дата актовой записи

наименование органа, составившего запись

Записи о расторжении брака

наименование органа, составившего запись

Сведения об изменении ФИО (указываются ФИО до изменения и основание изменений)

ФИО до изменения

основание для изменения

номер и дата актовой записи

наименование органа, составившего запись

наименование органа, составившего запись

дата выдачи

код подразделения

Реквизиты актовой записи о смерти - для второго родителя

N и дата актовой записи

наименование органа, составившего запись

Сведения о доходах семьи:

Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет), с указанием наименования службы занятости населения

В случае отсутствия у родителя трудовой книжки и(или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V")

не имею трудовой книжки и(или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации

нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору

не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и(или) лицензированию

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты в сумме ________ руб. _____ коп., удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Компенсацию прошу перечислять посредством <2> (по выбору Заявителя):

через организацию почтовой связи:

(адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:

(номер счета; банк получателя; БИК;

корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

К заявлению прилагаются:

(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Дата заполнения: "__" ____________ 20__ г.

--------------------------------

<1> В соответствии с частью 3 статьи 1.6 Социального кодекса Ленинградской области, в составе семьи, имеющей детей, учитываются родители (усыновители, отчим, мачеха); родные дети; усыновленные (удочеренные) дети; пасынки (падчерицы); дети, находящиеся под опекой (попечительством), в том числе осуществляемой по договору о приемной семье. При исчислении среднедушевого денежного дохода членов многодетной (многодетной приемной) семьи в состав семьи включаются родители (приемные родители), дети (приемные дети) в возрасте до 18 лет и совершеннолетние дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения (Постановление Правительства Ленинградской области от 19.03.2018 N 89).

<2> Поле заполняется в случае обращения за компенсацией при внесении родительской платы за присмотр и уход за ребенком в частные дошкольные образовательные организации, частные общеобразовательные организации, к индивидуальным предпринимателям.